Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

Две основные тактики обработки корневого канала – step-back,crown-down

Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

Подробности Ильшат Садыков ODONTA.ORGWORLD+79600492000 Категория: Эндодонтия : 07 декабря 2014

Как уже отмечалось в статье “Какому инструменту следует отдать предпочтение при эндодонтическом лечении”, для получения положительных результатов, форма корневого канала должна быть с конусностью 0.04-0.06. Достигается это путем примения следующих техник препарирования.

Step-back

 Данная традиционная методика инструментальной обработки корневых каналов предполагает использование стальных файлов(в основном это K-files). В начале используется самый минимальный файл для определения рабочей длины корневого канала.

Затем определяется диаметр файла, который без усилий достигает рабочей длины, предположим это будет №20. Расширяем апикальную часть канала до №25. После достижения рабочей длины файлом №25 следует файл №30, который проходит на 1 мм меньше, чем файл №25.

Затем файл № 35 проходит на глубину на 1 мм меньше предыдущего и т.д. от апекса к устью с шагом 1 мм.

После необходимого количества «шагов» стенки канала сглаживают(желательно использовать hedstrom files, исключая вращательные движения), и формируют конус с наиболее узкой частью у апикального отверстия, постепенно расширяющийся в направлении устья канала.

Несмотря на высокую надежность методики отступления с точки зрения процедурных ошибок, она не оптимальна для этапа инфекционного контроля эндодонтического лечения, поскольку при заведении файла в канал он проходит сквозь инфицированные участки пульповой камеры и происходит транспортировка микроорганизмов к апексу корня.

Инструментальная обработка приводит к образованию довольно большого количества дентинных опилок по всей длине канала. Во избежание блокировки канала и препятствия для прохождения следующего файла большего размера, прежде всего, необходимо удалить все опилки, что является сложной задачей ввиду малой конусности.

 По этой причине при использовании данной методики успех лечения зубов с инфицированными каналами приблизительно на 15% ниже, чем с неинфицированными. Так же файлы из нержавеющей стали теряют гибкость по мере увеличения диаметра.

Обычно на этот недостаток гибкости файлов больших размеров является основной причиной большинства осложнений, таких как блокировка инструмента в канале, образование ступенек, воронок, перфораций. Таким образом, методика отступления недостаточно эффективна на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения.

Crown-down

Mетодика  краун-даун (crown-down)  заключается в подборе файлов с конусностью, позволяющей свободно проникать в канал на глубину около 4 мм и врезаться в устье, когда конусность файла превышает конусность канала.

Файл вращают вручную или с помощью специального аппарата и продвигают на 1 мм, пока апикальная часть инструмента не внедриться в канал на 3-4 мм.

В этот момент работу файлом прекращают, поскольку слишком большая его поверхность врезается в стенки канала, что может привести к перелому файла и продвижению дентинных опилок апикально.

В этом случае, следует перейти к файлу меньшего размера (возможно с меньшей конусностью) для более глубокого проникновения в канал, соблюдая правило, требующее, чтобы апикальная часть файла была свободна в канале, а сам файл мог безопасно продолжить продвижение на 1 мм, не повышая вероятности перелома или заклинивания дентинной стружкой. Таким образом, рабочая длина может быть достигнута относительно небольшим количеством файлов. Достигнуть рабочей длины с помощью никель-титановых файлов намного легче, чем стальными файлами, при этом на инструмент не будет оказано чрезмерное воздействие. Такой подход позволяет безопасно добиться формы канала, аналогичной той, что достигается при использовании методики Step-back.

В следующих статьях будет рассмотрены практические советы по обработке корневых каналов, новые инструменты для препарирования каналов, правильная ирригация и оптимальная тактика ведения при разных клинических случаях.

Не пропустите,  подпишитесь на рассылку новых материалов и статей.

15 октября 2017 ODONTA Общие вопросы 6 февраля 2016 Ильшат Садыков Новости производителей Речь в данном материале пойдет о принципиально новом подходе к диагностике кариеса, а именно о двух инструментах, позволяющих выявить кариес в скрытых областях без применения рентгенографии. 27 декабря 2015 Ильшат Садыков Реставрация зубов До сих пор, в том числе и на страницах данного ресурса речь всегда шла об адгезии, когда одним из значимых факторов является увлажненный дентин. Конечно многие производители, стараясь упростить процесс создания адгезивного слоя, упрощают методику бондинга. 2 сентября 2015 Ильшат Садыков Ортопедическая стоматология В силу все большего расширения реабилитации с опорой на имплантаты, и появления на рынке различных систем , возникает закономерный вопрос: “Сколько должно быть отверток для обслуживания такого большого количества имплантатов?” 9 апреля 2015 Ильшат Садыков Эндодонтия В данной статье уделяется внимание некоторым спорным моментам в повседневной эндодонтической практике и позволит ответить на вопросы, которые достаточно часто дискутируются между стоматологами 1 апреля 2015 Ильшат Садыков Эндодонтия За последние годы было апробировано большое количество методов обтурации сформированной системы корневых каналов, каждый со своими претензиями на простоту, эффективность и превосходство. Современные техники обтурации несколько усовершенствованы и технически продвинуты, в основе современных методов все еще используется гуттаперча и силер для достижения трехмерной обтурации очищенного и сформированного пространства корневого канала. Таким образом, эта статья будет касаться обтурации системы корневых каналов, которые доказали свою успешность и простоту применения.

Источник: https://odonta.org/article/endodontiya/110-dve-osnovnye-taktiki-obrabotki-kornevogo-kanala

Расширение корневых каналов

Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

Расширение корневых каналов – этап, который определяет, достигнет ли врач положительного эффекта или нет. Как бы хорошо доктор ни расширял устье, проходил до верхушки, только формирование грамотной анатомической структуры поможет сделать канал пригодным для пломбирования, а корень защищенным от инфекции. Для этого применяются ручные и механические инструменты и химические препараты.

Химический метод

Эта методика не отменяет механической обработки, а дополняет. В просвет вводится кислота, которая размягчает дентин и удаляет кальцификаты. Для этого используют 2 группы (на таблице ниже): гели и жидкости.

Жидкости

Ранее стоматологи отдавали предпочтение смеси азотной и соляной кислот, но отказались из-за повышенной токсичности. В большинстве случаев применяется 10-20 % ЭДТА с нейтральным или слабощелочным рН. Этилдеаминтетрауксусной кислоте не желательно контактировать с эвгенолом и любыми веществами, отталкивающими воду.

Методика. Зуб высушивают, в устье вносят немного ЭДТА и проталкивают с помощью римера маленьких размеров.

Немедленно приступают к работе файлами до достижения верхушки или механического расширения корневого канала до необходимых размеров.

Если канальная система сильно склерозированна, тогда оставляют ватку с препаратом на срок до недели под временной пломбой. Во второй визит приступают к механической обработке.

Гели

В основе геля для расширения корневого канала все та же ЭДТА + большее значение придают смазке и загустителям, ведь препарат не растекается под стенкам, а намазывается на инструмент. Методика.

Гель наносят на файл и работают им полноценно в канале. Затем меняют размер инструмента, повторно наносят гель и продолжают процедуру. Так, пока не достигнут эффекта.

После промывают канал антисептиком и работают без ЭДТА.

Производителями инструментария не рекомендуется работать всухую. Следует применять либо гель, либо жидкость для расширения корневых каналов во всех случаях на начальном этапе!!! Снижается риск перфорация, образования ступенек, переломов, заклинивания.

Механическая обработка

Есть 2 отличающихся способа:

  • От верхушки к устью с увеличение размера (стандартная, Step back)
  • От устья к верхушке с уменьшением размера (Step Down, Crwon Down)

Стандартная методика

Проходят корневой канал римерами и определяют рабочую длину, фиксируют её. Обработка стенок на рабочую длину Н-файлами, последовательно увеличивая размер (с №15 до №40, например).

Step Back

Начало такое же: пройти канал римером и определить длину. Затем формируют апикальный упор с помощью файла, который заклинивается на уровне апекса.

Далее берут бурав на 1 размер больше и вводят его на 1 мм меньше. Соответственно, следующий на 2мм меньше и на 2 размера больше. Верхушечная треть формируется Gates Glidden.

Наконец, выравнивание по всей длине «мастер-файлом» (H-file минимального размера).

Step Down

Прикидывают рабочую длину (с помощью рентгена, таблиц), расширяют устье. Сначала римером, а после файлами обрабатывают стенки с последовательным увеличением размера, не доходя до верхушки 4-5 мм. Gates Glidden препарирует устье. После доходят до апикальной части тонким римером, начинают обработку стенок увеличивающимися К и Н-файлами. Напоследок, работа «мастер-файлом» по всей длине.

Crown Down

Продвигают K-file №35 на 16мм. Не доходят 3мм, ставят стоппер на инструмент. Далее, например, К-файл №35 вводится на полную, а №30 не доходя 3мм, №30 на полную, №25 не доходя и так далее.

Затем определяют настоящую длину канала. Начинают с №40 полностью, затем № 35 полностью и так до конца.

Заключительный этап начинается с №50, который вводят до упора и так продолжают до достижения №20.

Инструменты

Бывают ручные и машинные (для установок). Не смотря на развитие технологий, качественное лечение возможно лишь с применением ручной техники. Машинная обработка является дополнением, как химическое расширение корневых каналов. Начнем с обычных.

  1. Их называют файлы или буравы. Один из самых популярных K-file, применяется универсально: чтобы и проходить, и выравнивать стенки. До №25 используется четырехгранная проволока, далее трехгранного сечения. Модели мелких и средних размеров имеют затупленную верхушку, с №70 она становится агрессивной. Движения как пилящие, так и вращающие
  2. 3 разновидности вышеуказанного файла. K-flexofile содержит более гибкую сталь, большее количество витков. Он применяется в искривленной канальной системе. K-flexofile golden medium восполняет отсутствие промежуточных размеров (например, 12, 17, 22) по ISO. У K-Flex Options проволока имеет форму сечения вытянутого ромба, за счет чего инструмент меньше ломается
  3. H-file (Hedstroem) представлен проволокой круглого сечения с закрученными по спирали режущими витками. Инструмент чрезвычайно агрессивен, легко снимает дентин, взамен довольно хрупок. Работают ими в направлении вверх-вниз, используя инструмент на один размер меньше, чем предыдущий ример или К-файл. Safety Hedstroem – модификация, призванная обеспечить обработку кривой канальной системы. Это возможно благодаря тому, что одна сторона не имеет зубцов и ей можно прижиматься к противоположным стенкам без опаски «снять» ткани
  4. File Netflix обладает повышенной гибкостью, так как делается из сплава никель + титан с памятью формы (восстанавливает изначальное положение). В итоге оборудование можно гнуть, и оно не ломается даже под углом 90˚
  5. Apical Reamer инструмент для расширения корневых каналов в области верхушки. Витки есть только на кончике, а сама верхушка инструмента тупая
  6. S-file режет сильнее, чем Н-файл за счет двойной спирали, большего количества витков, неглубоких канавок
  7. Рашпиль скорее подходит для удаления содержимого, чем для выравнивания стенок. От его ствола отходят множество твердых зубцов под прямым углом. Впрочем, модификациями Meca Rispi и Meca Shaper можно полноценно выравнивать стенки
  8. С помощью GT-files можно не менять инструменты в ходе работы, а все провернуть одним размером. Насечки на файле идут в обратную сторону, ручка эргономичная. Это дает возможность вкручивать инструмент с силой, не боясь переломов и застреваний

Эндодонтические инструменты для расширения корневых каналов представлены также наконечниками, которые бывают вибрационные (ультразвук и звуковые) и механические. Пример звуковых ММ 1500 Sonic Air, ультразвуковых Cavitron SPS и Piezon-Master 400, механических ProFile, Protaper, Endo Lift.

Источник: http://stomatoff.ru/terapiya/59-rashirenie-kornevih-kanalov.html

Методики Использования Эндодонтического Инструментария

Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

Эта статья является продолжением темы эндодонтического инструментария и методик его использования.

Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.

Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.

Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.

Апекслокатор

Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы.

У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление.

Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.

Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.

Табличный метод определения рабочей длины

Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.

Рентгенографический метод

Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке.

Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).

Метод бумажных штифтов

Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.

Тактильный метод

Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.

Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.

После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.

Техника Step back (шаг назад)

Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.

1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.

2 этап – формирование апикального упора

Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.

Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки.  Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика.

Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file.

После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.

3 этап – обработка апикальной трети корневого канала

Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.

4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала

Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.

Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.

5 этап – финальное выравнивание стенок канала

Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.

Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.

Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.

Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.

Техника Step Down

1 этап – предварительная оценка рабочей длины

Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.

2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети

В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.

 3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала

Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.

4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора

Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.

5 этап – окончательное выравнивание стенок

Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.

Техника Crown Down (от коронки вниз)

Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей.

1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм.

Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм.

2 этап – определение «временной» рабочей длины

На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм.

3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину

Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину.

4 этап – определение окончательной рабочей длины

Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал.

5 этап – расширение корневого канала

Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке.

После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25.

В следующей статье познакомимся с вариантами медикаментозной обработки корневых каналов. Их особенности, плюсы и минусы каждого антисептика.

Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: https://ohi-s.com/uchebnik-stomatologa/metodiki-ispolzovaniya-endodonticheskogo-instrumentariya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.